运输协议合同电子版

甲方：

乙方：

经甲、乙双方协商一致，甲方愿意接受乙方提供的附件中约定的服务，同时乙方也愿意向甲方提供上述服务，双方达成合意如下。

(一)经营资格

1、乙方承诺其已取得有关执照和许可，具有签订并履行本合同的资格和能力。乙方应将其有效营业执照复印件、运输经营许可证复印件及其他甲方要求的证明乙方经营能力的文件交甲方备案。

2、乙方应将可能用以向甲方提供服务的车辆的牌照，驾驶人员的有关证件报告甲方以供其备案。

3、乙方应保证所提供的上述文件资料的真实性，如有任何变更，应及时通知甲方。

(二)双方保证

(甲方)

1、甲方托运的货物必须是国家法律允许流通的物品，甲方应保证按国家法律的规定行事。

2、每次货物运输甲方须提供货物的名称、数量、收货人的详细名称和地址给乙方。

3、甲方如对货物运输有任何特别邀请应事先告知乙方。

4、甲方如违反上述保证，乙方有权拒绝运输，直至甲方满足上述保证。 (乙方)

1、乙方应根据甲方的货物运输邀请及时提供符合条件和数量的运输车辆和驾驶员，在乙方的使用控制过程中，乙方对系统设备的完好承担损坏赔偿责任。

2、乙方不得在为甲方提供的过程中拼装任何有可能对甲方货物造成污损或危险的其他货物。

3、乙方提供的车辆不符合甲方的要求，甲方可以拒绝装货，如乙方在接到甲方运输通知后六小时(长途运输)或二小时(市内运输)内仍不能提供符合要求的车辆，甲方有权委托其他承运人运输，且乙方应赔偿由此可能给甲方造成的一起损失。

4、乙方不得无理拒绝甲方的货物，否则甲方可以立即解除合同，并要求乙方赔偿由此造成的一起损失。

5、乙方应按照甲方对货物运输的特别要求认真操作。

6、乙方应及时提取和装运货物，并在货物交接单上签字。如果乙方在从第三方提货时发现货物有短少、破损、潮湿等及与运单、签收单不符的任何异常情况，均应立即通知甲方，并在接到甲方提示后再作处理。同时乙方应要求第三方出具证明，必要时向第三方提出索赔，如因乙方为履行上述义务，乙方应赔偿甲方由此而遭受的一切损失。

7、乙方应对其或其指定的代理人收到货物后至货物送至指定收货人处的整个过程中的货物安全和完整负责，对于在此期间发生的任何货物损坏或丢失乙方应当承担赔偿责任。

8、乙方应合理安排每次运输服务的驾驶员，并定期对驾驶人员进行技术及素质培训，以保证能够完全完成甲方的运输任务。

9、乙方车辆在运输甲方货物时发生意外事故的，其车辆损失及人员伤亡由乙方自行负责，造成第三人财产损失和伤亡的，乙方应当予以补偿并在此同意保护盒不使甲方承担任何责任。甲方及其货物由此遭受损失的，乙方应当按实际损失予以赔偿。

10、乙方必须在甲方规定的时间内将货物安全、如数、无损地运达甲方指定的地点，交于指定的收货人并办理交接手续，发现货物有差错的，应请收货人做好批注。如收货人要求延迟或由于其他合理原因的确不能及时派送的，乙方应立即以电话或传真通知甲方并且在货物派送后在签收单上注明原因、同时收货人取得联系的时间及具体联系人。如因乙方的原因造成运输延误或差错的，乙方应赔偿由此给甲方造成的一切损失。

11、如由于非乙方的原因而导致客户拒收货物的，乙方应立即同甲方指定人员联系，并根据其指定将拒收货物运回或转运至其他指定收货人。如因乙方的原因导致客户拒收货物的，乙方应赔偿由此给甲方造成的一切损失。

12、任何由于乙方的原因而导致货物被国家罚款的，没收或其他处罚的，乙方应当补偿甲方因此遭受的经济及声誉上的损失。

13、甲方在乙方将货物交付收货人之前，可以要求乙方中止运输、返还货物、变更到达地或者将货物交给其他收货人，但甲方应当补偿乙方因此产生的合理费用。

14、乙方在此同意并完全承认甲方及其货主对合同项下货物的所有合法权利，并不可撤销地放弃对合同项下任何货物的留置权。乙方作为本合同项下的服务供应商对任何货物没有也将不会有任何权利。

(三)保险

1、乙方应保证其提供的运输车辆都根据有关法律法规足额办理了车辆损失保险和第三责任保险并在合同有效期内进行续保。

2、甲方应将乙方纳入货物保险的范畴内，一旦发生货物丢失和货物被盗，在第一时间内通知甲方，有甲方安排专业人员进行处理，差额部分由乙方负责承担;如乙方在发生货物丢失和货物被盗后，未及时通知甲方进行处理，因此发生的索赔金额由乙方全额承担。

(四)保密责任

1、在本协议有效期间及终止后五年内，乙方有责任对在合作中了解到的有关甲方及甲方客户的各种商业信息(包括但不限于货物价格、库存、运费标准、货运到达地点、长期收货人、货运方式等)进行保密。未经甲方同意不得外泄，否则甲方有权单方面终止本协议，并有权要求乙方赔偿一切损失。

2、除非是为履行本协议项下义务需要或根据法律法规要求所需或经甲方书面同意，乙方均不得向公众或无关第三方披露任何保密信息。如为履行本协议下义务需要向雇员或其承包商披露保密信息，乙方应以保密协议约束其雇员或承运商按本协议履行保密义务，乙方雇员或承运商方违反保密义务的将视同乙方违约而承担法律责任。

3、如果乙方任何雇员及其承包商违反本协议项下的保密义务，乙方应承担违约责任，并对甲方由此遭受的任何损失、费用、责任、索赔和其他不利影响作出赔偿。

(五)不可抗力

1、由于不可抗力原因造成乙方不能或可能延迟履行义务的，乙方应在知道或者应当知道该情况发生后二十四小时内通知甲方。

2、如上述情况持续时间超过三天的，甲方有权将该笔业务转委托他人。

(六)收费及结算

1、乙方在运输过程中提供的任何额外服务，经甲方认可后另行结算。乙方在此同意，其在本合同项下提供的任何额外服务必须事先取得甲方的同意，否则甲方可以无须任何理由而拒绝予以补偿。

2、运费经过甲乙双方协商，每月结算一次。每月1-5日为对账日，6-10日为付款日

(七)其他

1、如因任何情况导致本合同部分条款无效，其余条款不受影响继续有效。

2、本合同有效期一年，期间从月日至日，自合同生效之日起执行。如本合同到期双方无异议，自动延续一年。

3、本合同一式贰份，乙方执一份，甲方执一份。

4、本合同经甲乙双方授权委托人签字加盖公章或合同专用章后生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

运输协议合同电子版篇2

托运方：________________(以下简称甲方)

承运方：________________(以下简称乙方)

根据国家有关运输规定，经过双方充分协商，特订立本合同，以便双方共同遵守。

第一条 货物情况(详见本合同附件《货运清单》)

名称：__________________________;

规格：__________________________;

数量：__________________________;

价款：__________________________;

启运前货物所在地：______________。

第二条 托运人的要求(详见本合同附件《货运清单》)

1、货物起运地点：____________________;

2、货物到达地点：____________________;

3、货物承运日期：____________________;

4、货物运到日期：____________________;

5、货物承运方式：____________________;

6、运输质量及安全要求：______________。

第三条 货物装卸责任及要求

1、启运前：______________________;

2、到运后：______________________。

第四条 货物包装的责任

1、乙方所接收的货物是甲方包装好的货物，因包装而引起的相关法律责任概由甲方承担。

2、甲方必须按照国家主管机关规定的标准包装货物;没有统一规定包装标准的，应根据保证货物运输安全的原则进行包装，否则承运方有权拒绝承运。

第五条 收货情况

1、收货人：_______________。

2、收货人领取货物时的要求：

(1)收货人是公司等组织的必须加盖公章，并出示经法人授权收货的书面委托书。

(2)收货人是自然人的必须出示身份证原件、护照等有效证件。

3、验收办法：

_______________________________________。

第六条 运输费用的承担及支付方式

运输费用：________________;

运输费用的支付人：________;

支付时间：________________;

结算方式：________________。

第七条 各方的权利义务

一、托运方的权利义务

1.托运方的权利：

(1)要求承运方按照合同规定的时间、地点、把货物运输到目的地。

(2)货物托运后，托运方需要变更到货地点或收货人，或者取消托运时，有权向承运方提出变更合同的内容或解除合同的要求，但必须在货物未运到目的地之前通知承运方。

(3)因托运人依据前款约定变更本合同，引起承运人发生额外费用或造成损失的，所发生的费用及损失完全由托运人负担。

2.托运方的义务：

(1)按本合同的约定向承运方交付运费及杂费。否则，承运方有权停止运输，并要求对方支付违约金。

(2)托运方对托运的货物，应按照规定的标准进行包装，遵守有关危险品运输的规定。

(3)按照本合同所规定的条件按时交付本合同约定托运的货物。

二、承运方的权利义务

1.承运方的权利：

(1)向本合同约定的运输费用支付人收取运费及杂费。

(2)如果运输费用支付人不交或不按时交纳规定的各种运费及杂费，承运方对该批货物拥有留置权。

(3)查不到收货人或收货人拒绝提取货物，承运方应及时与托运方联系，在___天内负责保管并有权收取保管费用。

(4)对于超过上述约定期限仍无法交付的货物，承运方在书面通知托运人后，___天仍没有得到明确答复的，承运人有权委托拍卖机构拍卖，拍卖所得的价款扣除运费及杂费、拍卖费等承运人的实际支出后，余额返还托运人。

2.承运方的义务：

(1)在合同规定的期限内，将货物运到指定的地点，___天内向收货人发出货物到达的通知。

(2)对托运的货物要及时安全的运到目的地，保证货物无短缺，无损坏。如有上述问题，应承担赔偿义务。

(3)在货物到达目的地后，按本合同约定的期限，负责保管。

三、收货人的权利义务

1.收货人的权利：

(1)在货物运到指定地点后，有凭有效证件领取货物的权利。

(2)必要时，收货人有权向到站，或中途货物所在站提出变更到站或更换收货人的要求，但须签订变更协议，变更情况以书面约定的为准。

(3)收货人改变收货人、交货地点等收货信息的，本合同约定的承运费用不发生变化，若承运人因此而发生额外支出的，收货人应赔偿承运人所产生的全部损失。

2.收货人的义务：

(1)在接到提货通知后，按时提取货物，缴清应付的各项费用。

(2)超过本合同约定的时间提货时，应按每日______元人民币向承运人交付保管费。

第八条 违约责任

一、托运方责任：

1.未按本合同规定的时间和要求提供托运的货物，托运方应按其价值的____%偿付给承运方违约金。

2.由于在普通货物中夹带、匿报危险货物，错报笨重货物重量等招致吊具断裂、货物摔损、吊机倾翻、爆炸、腐烛等事故，托运方应承担赔偿责任。

3.由于货物包装缺陷产生破损，致使其他货物或运输工具、机械设备被污染腐蚀、损坏，造成人身伤亡的，托运方应承担赔偿责任。

4.在托运方专用线或在港、站公用线、专用线自装的货物，在到站卸货时，发现货物损坏、缺少，在车辆施封完好或无异状的情况下，承运人不承担责任。

5.罐车发运货物，因未随车附带质量规格证明或化验报告等必需资料，造成收货方无法卸货时，托运方应偿付承运方卸车等存费及违约金______元。

二、承运方责任

1.不按合同规定的时间和要求配车、发运的，承运方应偿付甲方违约金______元。

2、承运方如将货物错运到货地点或接货人，应无偿运至合同规定的到货地点或接货人。如果货物逾期达到、承运方应偿付逾期交货的违约金______元。

3.运输过程中因承运人过错造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的，承运方应按货物的实际损失(包括包装费、运杂费)赔偿托运人。

4.联运的货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏，应由承运人承担赔偿责任，由终点阶段的承运方向负有责任的其他承运人追偿。

5.在符合法律和合同规定条件下的运输，由于下列原因造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的，承运方不承担违约责任：

①不可抗力;

②货物本身的自然属性;

③货物的合理损耗;

④托运方或收货方本身的过错。

第九条 争议的解决

因本合同发生的一切争议，应平等协商解决，无法协商解决的，提交承运人营业机构所在地的人民法院管辖。

第十条 合同的效力

1、本合同自双方签字盖章之日起生效，但托运人为个人的，托运人适用签字生效。

2、本合同附件___份，与本合同具有同等的法律效力。

3、本合同正本一式二份，合同双方各执一份;合同副本一式___份，送________各留一份。

甲方(签章)：____________________乙方(签章)：____________________

____________年_________月________日____________年_________月________日

运输协议合同电子版篇3

甲方：_________

乙方：_________

双方经充分协商，达成如下协议。

1.运输货物：_________。

2.运输方法：

乙方调派_________吨位船舶一艘(船舶_________吊货设备)，应甲方要求由_________港运至_________港，按现行包船运输规定办理。

3.货物集中：

甲方应按乙方指定时间，将_________货物于_________天内集中于_________港，货物集齐后，乙方应在_________天内派船装运。

4.装船时间：

甲文联系到达港同意安排卸货后，经乙方落实并准备接收集货(开集日期由乙方指定)。装船作业时间，自船舶抵港已靠好码头时起于_________小时内装完货物。

5.运到期限：

船舶自装货完毕办好手续时起于_________小时内将货物运到目的港。否则按货规第三条规定承担滞延费用。

6.启航联系：

乙方在船舶装货完毕启航后，即发报通知甲方做好卸货准备，如需领航时亦通知甲方按时派引航员领航，费用由_________方负担。

7.卸船时间：

甲方保证乙方船舶抵达_________港锚地，自下锚时起于_________小时内将货卸完。否则甲方按超过时间向乙方交付滞延金每吨时_________元，在装卸货过程中，因天气影响装卸作业的时间，经甲方与乙方船舶签证，可按实际影响时间扣除。

8.运输质量：

乙方装船时，甲方应派员监装，指导工人按章操作，装完船封好舱，甲方可派押运员(免费一人)随船押运。乙方保证原装原运，除因船舶安全条件所发生的损失外，对于运送货物的数量和质量均由甲方自行负责。

9.双方权利义务：_________。

10.运输费用：

按_________运价率以船舶载重吨位计货物运费_________元，空驶费按运费的_________%计_________元，全船运费为_________元，一次计收。

港口装船费用，按_________港口收费规则有关费率计收。卸船等费用，由甲方直接与到达港办理。

11.费用结算：

本合同经双方签章后，甲方应先付给乙方预付运费用_________元。乙方在船舶卸完后，以运输费用凭据与甲方一次结算，多退少补。

12.违约责任：_________。

13.附则：

本合同甲乙双方各执正本一份，副本_________份。

甲方(盖章)：_________

乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

开户银行：_________

开户银行：_________

帐号：_________

帐号：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

运输协议合同电子版篇4

托运方：_________________(以下简称甲方)

承运方：_______________(以下简称乙方)

根据国家有关运输规定，经过双方充分协商，特订立本合同，以便双方共同遵守.

一，货物名称、规格、数量、价款：

二，包装要求：托运方必须按照国家主管机关规定的标准包装;没有统一规定包装标准的，应根据保证货物运输安全的原则进行包装，否则承运方有权拒绝承运.

三，运输办法及运杂费负担：______________________________

四，托运时间及地点：______________________________________________

五，到货时间及地点：______________________________________________

六，收货人领取货物及验收办法：_______________________

七，付款办法：__________________________________________________

八，违约责任：

托运方责任：

1.未按合同规定的时间和要求提供托运的货物，托运方应按货物价值的____%偿付给承运方违约金.

2.由于在普通货物中夹带、匿报危险货物，错报笨重货物重量等而招致吊具断裂，货物摔损，吊机倾翻，爆炸，腐蚀等事故，托运方应承担赔偿责任.

3.由于货物包装缺陷产生破损，致使其他货物或运输工具，机械设备被污染腐蚀、损坏，造成人身伤亡的，托运方应承担赔偿责任.律师365

4.在托运方专用线或在港、站公用线、专用铁道自装的货物，在到站卸货时，发现货物损坏，缺少，在车辆施封完好或无异状的情况下，托运方应赔偿收货人的损失.

承运方责任：

1.不按合同规定的时间和要求配车发运的承运方应偿付托运方违约金__元.

2.承运方如将货物错运到货地点或接货人，应无偿运至合同规定的到货地点或接货人.如果货物逾期达到，承运方应偿付逾期交货的违约金.

3.运输过程中货物灭失，短少，变质，污染，损坏，承运方应按货物的实际损失(包括包装费，运杂费)赔偿托运方.

4.联运的货物发生灭失，短少，变质，污染，损坏应由承运方承担赔偿责任的，由终点阶段的承运方向负有责任的其他承运方追偿.

5.在符合法律和合同规定条件下的运输，由于下列原因造成货物灭失，短少，变质，污染，损坏的，承运方不承担违约责任：

①不可抗力;

②货物本身的自然属性;

③货物的合理损耗;

④托运方或收货方本身的过错;

九，本合同正本一式二份，合同双方各执一份;合同副本一式____份，送······等单位各留一份.自双方签字盖章之日生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

运输协议合同电子版篇5

运输(甲方)：________________________________

地　址：____________　邮码：____________　电话：____________

法定代表人：____________　职务：____________

承运方(乙方)：________________________________　船运公司

地　址：____________　邮码：____________　电话：____________

法定代表人：____________　职务：____________

乙方同意甲方托运________________货物，经双方协商一致，签订本合同，共同遵守执行。

第一条　运输方法

乙方调派________吨船舶一艘，船名________，编号________，船舶有________吊装设备，应甲方要求由________港运至________港________号码头，按现行包船运输规定办理。

第二条　货物包装要求

乙方将货物用________材料包装，每包体积________米，重量________吨。(或________型号包装集装箱。)

第三条　货物集中与接收时间

甲方应____年____月____日至____月____日内将货物集中于____港____号码头。由乙方联系港口接收集货，货物由甲方看守。

第四条　装船时间

乙方于____年____月____日将船舶抵达港，靠好码头，于____月____日时至____时将货物装完。

第五条　运到期限

乙方应于____年____月____日____时前将货物运达目的港码头。

第六条　启航联系

乙方在船舶装货完毕启航后，即发电报通知甲方做好卸货准备。如需领航时亦通知甲方按时派引航员领航，费用____元由____方负担。

第七条　卸船时间

甲方保证乙方船舶抵达目的港码头，自下锚时起于____小时内将货物卸完。

第八条　运输质量

乙方装船时，甲方派员监装，指导照章操作，保证安全装货，装完船封好舱，甲方派押运员一人押运，乙方保证原装原运。

第九条　运输费用

以船舶载重吨位计货物运费____元，空驶费按运费的50%计____元，全船运费为____元。

第十条　运费结算办法

本合同签订后，甲方应于____年____月____日前向乙方预付运输费用____元。乙方在船舶卸完后，甲方应于____年____月____日付清运输费用。

第十一条　甲方违约责任

1.甲方未按时集中货物，造成乙方船舶不能按时装货、按时起航，每延误一小时应向乙方偿付违约金____元。

2.甲方未能按时卸货，每延迟一小时应向乙方偿付违约金____元。

3.甲方未按时付清运输费用，每逾期一天，应向乙方偿付未付部分运输费用________%的违约金。

4.甲方如不履行合同或擅自变更合同，应偿付乙方____元违约金。

第十二条　乙方违约责任

1.乙方未按期将货物运达目的港码头，每逾期一天，应偿付甲方违约金____元。

2.乙方船舶起航后未电报通知甲方准备卸船时间，所造成损失由乙方负责。

3.乙方违章装、卸造成货物损坏，应赔偿实际损失，并向甲方偿付损失部分价款____%的违约金。

4.乙方不履行合同或擅自变更合同，应偿付甲方____　元违约金，并退还甲方的预付款。

第十三条　不可抗力

1.在装、卸货物过程中，因气候影响装、卸作业时间，经甲乙双方签证，可按实际时间扣除。

2.因____级以上风暴影响，不能按期履行合同，双方均不负违约责任。第十四条　本合同执行中如发生争议，先由双方协商解决，协商不能解决，双方可按下列第(　)项解决：(1)申请仲裁机关裁决;(2)向人民法院起诉。

第十五条　本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：________________________________

代表人：______________________________

____年____月____日

乙方：________________________________

代表人：______________________________

____年____月____日

运输协议合同电子版篇6

甲方： 身份证：

乙方： 身份证：

甲、乙双方根据该工程实际情况经多次协商，并根据中华人民共和国合同法的基本原则，双方都以平等互利,诚实守信的原则订立了施工合同，其具体条例如下

一、工程名称：兰州医药物流园项

二、工程地点：安宁

三、开工时间：

四、工程总量：

五、工程范围“拉装运，到甲方指定的地点”

六、价格：拉装运一公里以内每立方超出一公里，每100米增加0.1角，超出一公里按一元计算。若发现红板岩另行商议价格，不包括在三元九角之内“叁元玖角”其中包括燃油范围，其油价按当月市场价格计算，先由甲方垫付，在当月工程款中扣除乙方的燃油费。(其中包括管理费)

七、结算与付款办法：

1、第一次结算付款时间在开工第二月的二十五号按方量表计算，第三月十日前支付乙方工程款(进场十天后由甲方向乙方支付生活费每人每天二十元)

2、第二次付款：当月二十五日结算报表第二月十日前付款以后付款以此类推就按第二次付款方法执行，付款额度——执行;如有特殊情况双方另行协商。

八、甲方责任：

1、甲方负责工程的全部施工组织方案和现场组织指挥，制定工程的全部管理制度，并负责现场的总体指挥，并向乙方指定坐标和拉运范围，甲方并派代表负责工程的技术、质量、安全检查，并办理现场的监运。

2、甲方负责乙方每月工程的结算，并按付款办法即时向乙方支付工程款。

3、如因甲方原因造成的停工均由甲方负责按此例赔偿表进行赔付。

注： 挖掘机;两天以后开始计算赔偿时间汽车;三天以后开始计算赔偿时间装载机;三天后开始计算赔偿时间另行挖机算运计时工、每小时二百伍拾元油料由甲方提供。

4、工程变更，工程需变更甲方应提前三日之内通知乙方并签订补充和变更迁移另处施工协议。

5、工程改工后甲方应组织专业人员验收并在10内结算，根据不得超出一月以内全部付清给乙方。

九、乙方责任

1、乙方应根据甲方提供的纬线、坐标、桩号在指定的范围内施工。

2、乙方负责机械、车辆的现场组织、管理、调度。

3、甲方向乙方支付管理费，乙方应负责乙方工程队的全部管理工作，其中包括组织机械、管理好施工人员的组织纪律、生活安全其全部工作，乙方派出工作代表两人 负责与甲方联系，其他人员不得与甲方发生任何关系。

4、安全责任、乙方应安全工作，并自己向安全保障部门办理好保险业务。甲乙双方并签订安全责任书，安全问题按安全责任书的具体内容执行。

5、乙方在施工期间，不得以任何理由变更价格和终止合同，如果因乙方原因造成的停工，该由乙方向甲方按实际损失赔偿。

十、违约与索赔

甲乙双方都应按上述约定的条文执行，任何一方违反上述 应履行的条约都视为自己的行为违约，其违约行为给对方所造成的实际损失，将按合约规定给予赔偿。

十一、合同未尽事宜

并合同如存未尽事宜双方可另行协商解决或补充条文内容，是补充的条文均系合同可产生 的法律效力。合同的纠纷与仲裁本合同在实际实施中，如有争议双方可协商解决，达成一致解决方案，如果不能协商解决，甲、乙双方均可向当地法律机关申请仲裁。

十二、合同的生效与终止

合同从签字之日起生效，中途不可撤销，自工程竣工，双方验收结算工程款，而执行终止。

十三、合同在实施期间，甲乙双方认真执行，并本着相互理解，精诚团结，顺利愉快的完成该合同的合作。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日