公司工伤赔偿申请书模板
单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间：__年x月x日时分事故发生经过（简述）：特别提醒：《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的`30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。
此致
x县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：x
__年x月x日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇2）
市劳动局领导：
我叫__，女，19__年生，中共党员，职工工伤认定申请书。7月武汉冶金建筑专科学校（现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的'经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；gb/t 16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d）四级1）中度智能损伤，2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
此致
__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
__年__月__日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇3）
尊敬的.金寨镇政府领导：
我叫__，男，汉族，出生于1953年5月，家住郭家湾村一组，20__年元月至20__年9月在原金寨乡政府广播站工作，20__年因公受伤，现就当时具体情况做以说明：
1970年元月由于乡政府广播站缺人，无法开展工作，同月我被召入。20__年3月乡政府决定整理小金河口至原洪庆村广播主干线，在一次上杆架线时，电杆突然折断，我从电杆上摔倒在地，昏迷不醒持续一个多月，当时两根肋骨骨折，头部严重受伤，在神河卫生院住一个多月清醒后，转到原张河卫生院治骨伤，七个月后稍有好转，就带病走向工作岗位，也因此次受伤无法正常工作于20__年9月回家。
回家后经常体弱多病，干不了重活，这么多年来共产党的政策越来越好，但从来没有向我倾向过，连低保都没有享受过。现年龄以大，家庭经济无保，特向政府部门申请给予政策优惠，在此我请领导帮我解决现在的困难。
此致
敬礼
申请人：__
20__年2月25日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇4）
申请人：__有限公司，住所：__。联系人：__,联系电话：区号-66666666。
被申请人(受伤害职工)：__，女，19__年x月x日出生，汉族，住址__，身份证号码：__，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__。
请求事项
请求依法认定被申请人__在20__年__月__日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人__是__有限公司职工，于20__年__月__日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在20__年__月__日，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
__
20__年x月x日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇5）
申请人：
x—x，男，汉族，19x年1月10日出生，住安徽省宣城市x区x—x，联系电话：x—__—x
x—x，女，汉族，19x年10月25日，住安徽省宣城市x区x办事处x号，联系电话x—x
x诉申请人x—x提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市x医院进行了相关治疗。且经过宣城市x医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复，人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽x司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的`伤残情况所作出的，不客观、不科学。为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。
2月17日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇6）
劳动能力鉴定委员会：
本人是__用工单位的员工，身份证号码：__。于__年__月__日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
此致
敬礼！
申请人：x
__年x月x日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇7）
申请人：王____，男，20__年5月11出生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话：__________________被申请人：北京市____________有限责任公司地址：北京市朝阳区______街道______号法定代表人：李____职务：董事长电话：________________邮编：1000____申请事项和理由：
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的.费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市____区人民法院
申请人：王______
______年____月____日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇8）
申请人：尹____，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在____税务所工作，现住五寨县____室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20__年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领____去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘____死亡；____受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，____负事故的全部责任。申请人____受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹____医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹____
20__年12月25日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇9）
法定代表人：张铁成
申请事项：
对冀邢司法医学鉴定中心【20__】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。
事实与理由：
在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20__年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20__】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。
一、该鉴定应当适用公安部发布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而不应当适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。《职工工伤与职业病致残程度鉴定》不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、
卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的'医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。
二、该鉴定事实与客观严重不符，鉴定缺乏依据。
该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该《伤残评定意见书》上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。
三、该鉴定存在程序上错误。
被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。
综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20__】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。
此致
敬礼!
申请人：__
__年__月__日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇10）
申请人：__-x，年月日出生，汉族现住__-__-x
被申请人：__-x，女，年月日出生，汉族，现住____
申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服__区人民法院的`一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭__市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。
此致
__市中级人民法院
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇11）
律师解答：
你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的`格式一般是这样的：
申请人：__×，性别×，__年__月×日出生，民族×，住__×市__×街，身份证号码：__×，是__公司职工。 联系电话____×。
被申请人：__公司，地址：______×。
法定代表人：__× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在__×(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是__×公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：__
____年__月__ 日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇12）
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一（低保申请书）事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向__市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！ 此致
申请人__
年 月 日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇13）
申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身份证号 ，现长期居住在 楼西单元 室，电话
务工单位： 有限公司。
法定代表人： ，电话
组织机构代码证：
工地住所地：
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20__年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的.车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20__年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20__)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20__年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20__年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20__)判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20__年4月27日国务院令第375号分布的根据20__年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼!
__X
20__年x月x日
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇14）
申请人：张__，系陕西省宁强县人。
20__年元月，我来到离石区西属__煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20__年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈__的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人(签字)：
日期：
公司工伤赔偿申请书模板（精选篇15）
申请人：杨x，男，汉族，__年2月2日出生，驾驶员，身份证号：____，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号
被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。
法定代表人：徐__。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办__9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计__元。
事实与理由：
申请人于__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，__年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证__。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近__元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[__]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，__年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【__】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人(签字)：
日期：