搬家运输合同简单版样本
甲 方：__________乙 方：__________
地 址：__________地 址：__________
联系人：__________联系人：__________
电 话：__________电 话：__________
经甲乙双方共同协商，特订立本合同，供双方遵守。
第一条 甲方责任
1、 甲方必须实报要搬运的货物数量及和搬运有关的实际情况，如有易碎、贵重物品须标识提醒乙方。
2、 甲方安排专人验收货物数量和安排货物的置放地点，并提供相应指示，确保乙方搬运工作顺利进行。
3、 乙方搬运完毕后，甲方主动检查车箱内、驾驶室内和户外堆放点有无剩余物品，确保物品搬运完毕。
4、 搬迁工作顺利结束且乙方出具符合甲方要求的税务发票后，甲方需在收到乙方发票后15个工作日内一次性结清搬迁费用。
第二条 乙方责任
1、 乙方必须文明服务、安全操作，把甲方的.货物安全运送到甲方指定的地点，如因乙方的原因引起物品损坏、遗失，乙方根据市场价格进行赔付。
2、 乙方必须自备与本次搬迁工作相关的工具，如运输车辆等，并安排好相应的搬迁工人。
3、 乙方不得无故改变或终止甲方约定的服务时间，如因风、雨、交通等其它原因造成不利于搬迁工作的因素，乙方必须征得甲方同意后顺延，否则由此造成的一切责任由乙方承担。
4、 乙方在签订合同的服务范围内不得再以任何借口向甲方索要财物、增加工资，如乙方员工变相向甲方索要财物、增加搬运费用、破坏或偷窃物品等，乙方负责因此造成的一切责任并向甲方双倍赔偿。
5、 乙方在搬运过程中，发生交通意外或工作事故由乙方自行负责。
第三条 服务内容、时间、费用及付款方式
1、 服务内容：乙方将承担宏帆集团总部大楼各个区域物品的搬迁(含各办公室、会议室、杂物间、公共区域和食堂，所有区域的空调拆装不在此次搬迁内容之内)。
2、 搬迁时间：__________年__________月__________日至__________年__________月____日。
3、 本次搬迁费用实行总价包干，金额：__________(大写：__________)，中途不再产生任何费用。
4、 付款方式：搬迁工作验收合格且甲方收到符合要求的发票后15个工作日内转账乙方。乙方开户行：__________开户账号：__________。
第四条 违约责任
1、 服务过程中，因甲乙双方原因终止或自愿放弃服务，违约方应向守约方支付与合同总价相等的违约金。
2、 合同签订后，除自然灾害等不可抗拒的原因外，甲方取消搬迁视为违约，甲方按约定的搬迁总费用的20%赔付给乙方。
第五条 其他事项
1、 本合同经甲乙双方签字盖章后即生效，在履行过程中若发生争议，甲乙双方应协商解决，协商不成可在甲方所在地申请仲裁或向人民法院提起诉讼。
2、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
3、 本合同在双方履约后自动终止。未尽事宜由双方协商解决。
甲 方：__________乙 方：__________
经办人：__________经办人：__________
电 话：__________电 话：__________
日期：__________日期：__________
搬家运输合同简单版样本【篇2】
甲方：
乙方：
为了配合本小区的物业管理工作，更好地维护小区的`秩序，使小区公共设施(楼道、墙壁、地砖及外墙等)不受损坏，甲方特聘乙方为本小区业主提供以下服务：__________
一、乙方负责将甲方所有装修材料搬运进户。
二、乙方搬运队与甲方在装修材料搬运前，核对好数量及验看好程度，乙方搬运队在搬运过程中，如损坏甲方材料，由乙方负责赔偿。
三、乙方已搬运上楼的材料，甲方需要更换或退还多余材料下楼，应另支付乙方搬运费用。注：玻璃、大理石、家具、洁具、做地暖找平等另行计费。
四、甲方负责将垃圾装袋出户，木板、石膏板、吊顶龙骨、应全部锯开进电梯上楼。
五、甲方同意一次支付乙方搬运费______元，敲墙费______元，垃圾运输费______元，预付定金______元，余款地板进户时结清。
六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，经甲、乙双方同意签字后生效。
七、工作时间为：特殊情况应提前通知。(甲方装修材料到了应该提前两小时通知乙方做好准备工作。)
另：供应黄沙、水泥、红砖等建筑材料(价格按市场价)。
甲方：
乙方：
搬家运输合同简单版样本【篇3】
托运人_________(以下简称甲方)
搬运人_________(以下简称乙方)
兹经乙方事先出示汽车运输业营业执照，并到场估价，填妥搬运作业估价单(如附件)，双方同意根据估价单内容，使用合法营业货车，订立搬家货运合同条款列明如下：
第一条搬运时间：
_________年_________月_________日_________时到达起运地点搬运，预定于_________年_________月_________日_________时完成搬运。
第二条搬运地址：
起运地址：_________;
迄运地址：_________;
乙方需依甲方的指示将承运货品搬运至指定位置。
第三条搬运费：
1、采包价方式收费，总金额人民币_________元。
2、采车次方式收费，每车次人民币_________元，预估车次_________次，视实际运送车次数计算费用，但总金额不得超过人民币_________元。
3、采车次方式收费的，乙方应按车辆的容积，以符合法律规定的满载方式进行。
第四条
1、乙方应依本合同所约定的计价方式收费，不得借故加价或要求任何附加费用。
2、有电梯的房屋，如电梯非因乙方的过失无法正常使用时，除前条所约定的搬运费外，均依附件搬运作业估价单约定方式另行收费。
第五条搬运费缴付方式：
签约时预付定金人民币_________元。余款人民币_________元，于搬迁作业完成经甲方确认后支付，乙方应签发收据给甲方。
第六条
1、使用车辆及电梯运送货物，应符合相关法律、法规规定，如有违规，由乙方负责。
2、电梯的正常使用应由甲方事先确认。
第七条
1、乙方对于因搬运过程所致甲方物品的毁损、灭失或者造成其他损害的，应负赔偿责任。但因不可抗力，或因搬运物的性质，或因甲方或其受雇人的过失所造成的，不在此限。
2、上述情形，甲方应于搬运完成后三日内告知乙方，如搬运物品有毁损灭失不易发现的，应于搬运完成后十日内，将其情事告知乙方。
3、上述所定期限均扣除法定节假日。
第八条
1、甲方提交乙方运送物品，若有现金、有价证券、珠宝、贵重金属、美术品、古董或其他贵重物品时，除甲方于托运时报明其性质及价值的以外，乙方对于其毁损或灭失，不负责任。但乙方有故意或过失的，不在此限。
2、甲方委托搬运的物品应无违禁品及危险物品。
第九条
乙方因搬运对第三人所发生的责任概由乙方负责。
第十条
1、甲方交付乙方搬运的物品，经甲方要求办理保险时，其费用由甲方负担。
2、搬运期间，乙方人员餐饮差旅费、过桥费、通行费、油费等均由乙方负担。
第十一条
1、甲方如需变更搬运时间的，应于约定搬运日期前_________日通知乙方，否则甲方应另行支付乙方人民币_________元的迟延费。但不得超过原估价总金额_________.
2、甲方因故解约的，乙方可请求不超过原估价总金额_________的赔偿金。
第十二条
乙方应于约定时间内将甲方委托搬运的物品送至甲方指定位置，乙方若未能于约定时间内办理或完成搬运作业时，应赔偿甲方不超过原估价总金额_________的赔偿金。
第十三条
搬运作业进行中，因刮风、下雨、路况等因素以致未能完成的，由甲乙双方另定时间继续完成。
第十四条
1、搬运作业因乙方的事由未能于约定时间内完成的，甲方可解除合同要求乙方恢复原状，乙方应赔偿甲方不超过原估价总金额_________的'赔偿金。因甲方的事由致未能完成的，乙方可解除合同，按完成比例收取费用，并可请求不超过原估价总金额扣除按比例收取费用的余额_________的赔偿金。
2、乙方依上述规定解除合同的，甲方可请求乙方回复原状，其所需费用人民币_________元由甲方负担。但总金额不得超过原约定之搬运费。
第十五条附件的搬运作业估价单为本合同之一部分。
第十六条合同争议的解决方式
本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由有关部门调解;协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
(一)提交_________仲裁委员会仲裁;
(二)向_________人民法院起诉。
第十七条本合同并同搬运作业估价单一式两份，甲乙双方各执一份，乙方不得借故收回。
第十八条本合同未定事项依政府相关法律、法规办理。
托运人(盖章)：_________
搬运人(盖章)：_________
代表人(签字)：_________
代表人(签字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
搬家运输合同简单版样本【篇4】
甲方：_________
地址：_________
法定代表人：_________
乙方：_________
地址：_________
法定代表人：_________
就甲方委托乙方搬迁事宜，经双方协商达成如下协议：
一、甲方应将搬运的小件物品提前打包、整理，文件资料要装箱封好，电脑要拆掉连线，所需搬运物品集中堆放。
二、乙方应派专业负责人员，配合甲方工作。
三、乙方在搬运过程中，做到服务热情周到，保证物品完整无损，服从甲方的分配与指挥，将物品码放到位，如在搬运过程中发生丢失或损坏，乙方应负责赔偿。
四、搬迁日期：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，具体搬迁时间待电话通知而定。
五、搬运费用：每车次_________元人民币，按实际车次结算。
六、结算方式：甲方在全部搬运结束后_________个工作日内结清运费，乙方同时提供正式运输发票。
七、未尽事宜，双方协商解决。
八、此协议一式二份，双方各持一份，双方代表签字后生效。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
搬家运输合同简单版样本【篇5】
甲方：
乙方：
因搬运事宜经甲乙双方平等协商达成如下协议：
第一条、搬运货物
1、货物名称：
2、货物数量：
3、货物价值：
4、甲方委托搬运的物品应无违禁品及危险物品。
第二条、服务要求
乙方在搬运过程中，做到服务热情周到，保证物品完整无损，必须选用合适的搬运工具，并按甲方指定的路线搬运以保障设备安全，服从甲方的分配与指挥，将物品码放到位。
第三条、搬运日期
1、20____年6月_________日至20____年6月_________日，具体搬迁时间待电话通知而定。
2、乙方在收到甲方通知到达搬运现场之后保证在1天之内运将货物搬运到甲方指定的到货地点。如乙方不能在一天内完成搬运，责任由乙方承担。
第四条、搬运地点
货物搬出地点：广州市花都长布岭雷达站一楼。货物搬到地点：_广州市花都长布岭雷达站十三楼机房内。乙方需依甲方的指示将货物搬运至指定位置。
第五条、结算方式
搬运费共计人民币 元整，即￥ 元。于搬运作业完成经甲方确认后支付，()乙方同时提供国内正式发票。
第六条、物品损毁
1、乙方对于因搬运过程所致甲方物品的毁损、灭失或者造成其他损害的，应负赔偿责任。但因甲方或其受雇人的过失所造成的，不在此限。
2、如发生上述情形，甲方应于搬运完成后当日内告知乙方，如搬运物品有毁损灭失不易发现的'，应于搬运完成后两日内，将其情事告知乙方。
3、上述所定期限均扣除法定节假日。
第七条、责任负担
乙方因搬运对第三人所发生的责任概由乙方负责。在搬运过程中，乙方的搬运人员人生安全由乙方负责。
第八条、保密
双方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于对方的且无法自公开渠道获得的文件及资料（包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。
第九条、争议的处理
1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，递交广州仲裁委员会仲裁或依法向人民法院起诉解决。
第十条、补充与附件
本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。
第十一条、合同的效力
1、本合同自双方或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。
2、本合同正本一式两份，双方各执壹份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
委托代理人（签字）： 委托代理人（签字）：_________
电话： 电话：
传真： 传真：
地址： 地址：
____年___月___日 ___年___月__日
搬家运输合同简单版样本【篇6】
托方（甲方）：________承运方（乙方）：________
地址：_________________
联系人：________电话：________
经甲乙双方共同协商，特订立此合同，供双方共同遵守。
一、货物名称：1、家私 2、电器 3 、日用品4、书籍 5、杂物 6、贵重物品：电脑（详见标明货物数量和价值的货物清单，清单与合同具有同等效力）
二、搬出地点：_______________
目 的 地：__________________
三、车型：__________________
四、签订搬家合同日期：________年______月______日
预定搬家日期：________年______月______日
五、包装要求：甲方应按乙方要求进行标准包装。也可以由乙方进行包装，但包装前应检查物品，保证安全运输。
六、乙方责任：保证在合同规定期限内将货物安全运抵指定地点。对承运的货物要负责安全，保证货物无短缺、无损坏、无人为变质。在装卸、运输途中一旦出现货物丢失、短少、变质、损坏等情况，原则上按到达地的市场价格进行赔偿。但如果货物的缺失和损坏是由不可抗力、货物自身属性决定的合理损耗或是甲方过错造成、则乙方不承担备尝责任。
七、一般货物保险由乙方负责，贵重货物保险由甲方负责。甲方应及时对送达货物进行检测，逾期未收货，应向甲方支付保管费用。
八、包装运输总费用：____________。
结算方式：已付定金____________。余下金额：____________
九、甲方违约责任：乙方按要求将货物送达后，甲方如不足额支付运输费和保管费，乙方对货物享有留置权。
本合同在双方履约后即行终止。未尽事宜由双方协商补充。
甲方签名：____________乙方签名：____________
合同订立日期：________年______月______日
订立地点：___________________________
本合同一式两份：委托方（甲方）和搬家公司（乙方）各执一份。
搬家运输合同简单版样本【篇7】
甲方：__________乙方：
代表人(签名):__________代表人(签名):_________
地址：____________________地址：____________________
电话：____________电话：____________
经甲乙双方友好协商，本着平等互惠的原则，就甲方委托乙方办理货物运输事宜达成如下协议：
一、合同有效期_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
二、货物搬出地址：_____________________________;
货物搬入地址：_____________________________;
三、甲乙双方的权利义务
甲方的权利义务：
1、甲方至少提前一天向乙方提供用车需求和如实说明需要运输的物品相关信息，并提供运输物品清单。
2、乙方发车后，因甲方变更或取消委托内容而产生的费用由甲方承担。
3、甲方有权要求乙方提供运输货物的进展情况。
4、甲方按此合同约定同乙方进行运输费用结算。
乙方的权利义务：
1、乙方将甲方所需车辆及人员按照要求的时间、地点准时派到位，按照本合同约定完成甲方指定货物的搬运工作。
2、乙方员工在搬运货物过程中要举止文明，安全快捷，保证客户满意。
3、乙方对承担的货物要负责安全，保证货物无短缺，无损坏，无人为原因造成的变质或损坏。运输途中一旦出现货物丢失、短少或损坏情况，原则上是修复为主、无法修复原状则折旧赔偿的原则。甲乙双方对货物损坏另有约定的，按约定和保险限额赔偿。但如果货物的缺失和损坏是由不可抗力、货物自身属性决定的合理损耗损坏或甲方自身过错造成，则乙方不承担赔偿责任。
4、乙方在运输过程中因自身原因造成的对甲方人员或任何第三方的人身伤害，乙方应承担全部责任。
5、乙方在开始搬运前与甲方书面确定实际搬运费用，按甲方要求提供运输单据，双方签字确认为准，并作为同甲方结算凭证。
四、保密条款
1、为完成本合同委托事项，甲乙双方同对方获取的资料和相关的商业秘密，双方负有保密的义务，并且应采取一切合理的措施以使其所接受的资料免于被无关人员接触。
2、双方应以适当的方式告知并要求其参与本合同工作人员遵守本条款。
五、搬运费用：______元(参考附件收费标准);
六、结算方式
双方签订合同后，甲方就搬运费用据实结算给乙方，乙方提供北京市税务局正式发票给甲方。甲方收到全额发票后支付款项。七，本合同至甲乙双方签字盖章之日起生效，合同文本一式两份，甲乙双方各执一份。本合同未尽事宜，甲乙双方友好协商签订补充协议。
甲方：(签字)__________乙方：(签字)__________
法定代表人(或授权代表人)：__________法定代表人(或授权代表人)：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
搬家运输合同简单版样本【篇8】
委托人：(以下简称甲方)
承运人：(以下简称乙方)
就委托人委托承运人搬运事宜，经双方协商达成如下协议：
第一条搬运货物
1.货物名称：
2.货物数量及规格：
第二条包装
本货物无外包装，承运人搬运货物前应对货物数量及内容进行确认。
第三条搬运地点
1.货物搬出地点：________________________
2.货物搬到地点：________________________
承运人需依委托人的指示将承运货品搬运至指定位置。
第四条搬运时间
1.暂定_________年_________月_________日________时，具体时间根据电话通知而定。
2.承运人装货拉出货物搬迁地点之后保证在当天之内运至委托人指定的货物搬到地点。
3.搬运作业进行中，因刮风、下雨、路况等因素以致未能及时完成的，由双方协商搬运完成时间。
第五条费用
1.搬运费用：本次运输数量约块路侧石，每块运输费用均为_______元(4.5公里以内，超出公里部分另行协商)。
该费用已包括了承运人承运过程中的所有费用。
2.承运人应依本协议所约定的计价方式收费，不得借故加价或要求任何附加费用。
3.支付方式：按月结算，每月委托人应支付给承运人当月运输费用的百分之五十。运输工程结束后委托人支付给承运人工程款至总工程款的百分之九十。余款在验收后三个月内付清。
第六条运输安全
1、承运人应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。凡在运输过程中造成事故的责任和因此发生的费用，均有承运人负责。
第七条、承运人的权利义务
1.承运人保证在协议规定期限内,根据委托人指定的路线将货物清单中列明的货物安全运抵指定地点。如承运人未按要求摆放，造成二次运输，产生的费用由承运人负责。
2.承运人应提供车况良好的运输车辆。
3.承运人应保证货物完整，如有损坏，由承运人承担损失。
4.承运人必须听从委托人现场管理人员的指挥摆放，遵守委托人公司的各项规章制度，不能发生与委托人人员发生争吵、打架。
5.承运人有权根据本协议约定要求委托人按时支付搬运费用。
第八条责任条款
1.在搬运、运输途中出现货物丢失、损坏等情况，承运人应根据委托人的实际损失进行赔偿，但如果货物的缺失和损坏是由不可抗力或是委托人过错造成，则承运人不承担赔偿责任。
2.承运人在搬运过程中，造成第三人权益受损的，该责任概由承运人承担。
第九条法律适用与争议的处理
1.本协议受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2.本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，依法向委托人所在地人民法院起诉。
第十条补充与附件
本协议未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充协议。本协议的附件和补充协议均为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。第十一条协议的效力
1.本协议自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或协议专用章之日起生效。
2.本协议正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
搬家运输合同简单版样本【篇9】
搬迁方（甲方）：
搬家公司（乙方）：
甲、乙双方经友好协商，就甲方委托乙方搬迁 协议：
一、搬迁物品范围：
二、搬出地点：
三、搬入地点：
四、搬迁日期：自20 年 月 日至20 年 月 日止。
五、付款条件：乙方完成本协议约定的全部事项经甲方检验确认合格，一次性支付全额费用。
搬迁总费用：按4.3米中型货车车次计费550元/车，部分物品拆、装费另算。（屏风位拆、装20元/位。班台拆、装40元/位。会议桌拆、装200元/张。空调2匹及以下100元/台，2匹以上3匹以下150-180元/台。如有其它物品需拆、装价格双方协商。） 付款方式：现金支付。
六、甲方权责：
1、甲方应按照约定及时足额支付搬迁费用。
2、甲方有权派人对搬迁现场及搬迁车辆进行指挥，协调和监督。
3、甲方应及时对搬迁物品进行检验和确认。
4、如甲方发现乙方指派的工作人员在搬迁过程中存在违规、不尽职或其他不利于甲方顺利搬迁的行为，甲方可要求乙方马上调换工作人员，乙方应立即进行调换工作人员。
5、如非乙方原因，甲方未能按协议约定，随意取消合约，则按协议总金额30%向乙方支付违约金，并赔偿由此给乙方造成的损失。
七、乙方权责：
1、乙方应保证具备履行本合同的相关条例。
2、乙方指派的工作人员应经过相关培训，具备相关安全意识，并应具备从事搬迁工作的身体素质。
3、乙方应严格按照甲方的指挥及安排进行各项搬迁工作。
4、乙方保证在协议规定期限内将甲方全部搬迁物品安全搬运到指定地点放好，保证物品安全、保证物品无短缺、无损坏。
5、乙方对因搬迁过程中导致的甲方物品的毁损、短少、损坏灭失或者
造成的其他损害，应付全部赔偿责任。赔偿标准以甲方购买该物品的单据或发票为准。如甲方不能提供购买货物的单据或发票的，则以签订协议时物品的市场价格为准。如损毁的物品为无购买价格或市场的文件资料的，乙方按100%的标准予以赔偿。
6、如果物品的损坏是由不可抗力，物品自身属性造成或是甲方过错造成的，如乙方已尽到及时提醒的义务，则乙方不承担赔偿责任。
7、搬迁过程如非因甲方原因导致乙方工作人员人身/财产损害、甲方人员人身/财产损害或其他第三人人身/财产损害的，乙方应付全部赔偿责任。
八、本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不能解决的，任何一方均可向广州市天河区人民法院起诉。
九、本协议未尽事宜，双方可另行协商并订立补充协议。
十、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲方一份，乙方一份，具有同等法律效率。
甲 方：乙 方：
联系电话： 联系电话：
负责人（签字）：负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日
搬家运输合同简单版样本【篇10】
购苗方：______________（甲方）
运苗方：______________（乙方）
为了完成好项目，经甲、乙双方协商一致，达成本运输合同，以便双方共同遵守。条款如下：
一、甲方委托乙方运输的苗木数量初步定为万株，分批运输，每次运输数量和地点双方临时协商而定，运输费用以实际运输数量结算。
二、运输苗木单价以公开招投标价格为准，每株_______元。
三、甲方权利和义务
1、要求乙方按照协商的时间和地点把货物按时运输到目的地。
2、要求乙方在运输过程中保证苗木无短缺、无损坏。
3、乙方在运输过程中发生的一切意外事故与甲方无关。
4、甲方应按约定向乙方交付运费。
四、乙方的'权利和义务：
1、在苗木安全送达目的地后，有权向甲方收取运费。
2、乙方在运输过程中保证苗木无短缺、无损坏，如有短缺或损坏，应以实际价格赔偿，并将货物运到甲方指定的地点，交给甲方指定的收货人。
3、乙方在向甲方收取运费时，应按甲方要求提供相关票据。
五、违约责任：若未经合同双方协商同意，合同任一方擅自中途解除合同的，应向对方支付违约金。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日